COMPILAZIONE DELLA DOMANDA FUORI TERMINE! La presente confluirà in una LISTA DI ATTESA. Nuovo accesso Rinnovo Tipologia di accesso * Dati anagrafici compilatore Cognome * Nome * Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Anno Luogo di nascita * Comune di residenza * Indirizzo di residenza * Civico * Telefono/Cellulare * Email * In qualità di Genitore Tutore Dati anagrafici minore Codice Fiscale * Cognome * Nome * Genere * M F Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Anno Luogo di nascita * Comune di residenza * Indirizzo di residenza * Civico * Scuola da frequentare nell’anno scolastico 2025/2026 * Infanzia Primaria Secondaria di I grado Scuola Paritaria Istituto Comprensivo * Plesso * Classe e Sezione da frequentare * CHIEDE che il Consorzio ATS BR4, valuti la presente domanda volta a consentire l’accesso al Servizio di Integrazione Scolastica Specialistica a favore di nuclei familiari con alunni disabili gravi, ai sensi dell’art. 3 della L.n. 104/92.CHIEDE, ALTRESì Indicare la/e figura/e professionale/i richiesta/e * Operatore Socio Sanitario Educatore Professionale Se beneficiario nell’annualità precedente, specificare se si ritiene opportuno la continuità della figura professionale assegnata (sarà cura del gestore del Servizio valutare la possibile assegnazione) * Si No Specificare se vi è assegnazione della figura dell’insegnante di Sostegno * Si No Con un monte ore settimanale di * Specificare se vi è il riconoscimento della condizione di Handicap (L.104/1992) * ART.3 COMMA 1 ART. 3 COMMA 3 IN ATTESA DI ESITO da parte della Commissione sanitaria, riservandosi di integrarla alla certificazione attestante la L.n. 104/92, pena esclusione IN ATTESA DI REVISIONE da parte della Commissione sanitaria, riservandosi di integrarla alla certificazione attestante la L.n. 104/92, pena esclusione Con revisione in data * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039204020412042204320442045 Anno Diagnosi * Eventuali altre segnalazioni utili per la predisposizione dell’istruttoria come previsto dall’Avviso rivolto alle famiglie per l’individuazione degli utenti del servizio di integrazione scolastica specialistica in favore di alunni diversamente abili DICHIARA Che il valore ISEE è * Inferiore ai 9.360,00 € Superiore ai 9.360,00 € Spunta privacy * Di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali (informativa scaricabile al link sottostante) Link all'informativa privacy Certificazione INPS, rilasciata ai sensi dell’art. 3 della L. 104/92, circa la condizione della disabilità (certificazione di invalidità leggibile e aggiornata) Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Certificazione INPS, rilasciata ai sensi dell’art. 3 della L. 104/92, circa la condizione della disabilità (certificazione di invalidità leggibile e aggiornata) * Copia della attestazione ISEE in corso di validità solo per i nuclei familiari che non superano la soglia di € 9.360,00 Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Copia della attestazione ISEE in corso di validità solo per i nuclei familiari che non superano la soglia di € 9.360,00 * Definizione da parte dell’unità multidisciplinare servizio di Riabilitazione DSS/ASL della Diagnosi Funzionale ed eventuale elaborazione del Profilo Dinamico Funzionale dell’utente, rilasciato dai competenti Servizi Specialistici della ASL – BR Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Definizione da parte dell’unità multidisciplinare servizio di Riabilitazione DSS/ASL della Diagnosi Funzionale ed eventuale elaborazione del Profilo Dinamico Funzionale dell’utente, rilasciato dai competenti Servizi Specialistici della ASL – BR * Definizione e condivisione PEI da parte del gruppo GLHI interistituzionale, in relazione agli indirizzi uniformi regionali sul massimo di ore di prestazione erogabile, anno scolastico 2024/2025 Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Definizione e condivisione PEI da parte del gruppo GLHI interistituzionale, in relazione agli indirizzi uniformi regionali sul massimo di ore di prestazione erogabile, anno scolastico 2024/2025 * Eventuale ulteriore documentazione sanitaria, ritenuta utile e/o opportuna ai fini della definizione dei bisogni dell’utente nel processo di inclusione Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Eventuale ulteriore documentazione sanitaria, ritenuta utile e/o opportuna ai fini della definizione dei bisogni dell’utente nel processo di inclusione Fotocopia del Codice Fiscale dell’alunno/a Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Fotocopia del Codice Fiscale dell’alunno/a * Fotocopia di valido documento d’identità del familiare Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Fotocopia di valido documento d’identità del familiare * Data * Giorno30 Giorno MeseLug Mese Anno2025 Anno Invia
